Influenza e SARS-CoV-2, se l’unione fa la forza
Il monitoraggio delle infezioni da SARS-CoV-2 (agente eziologico del COVID-19) è una procedura a cui siamo ormai abituati, sia come esecutori che come pazienti: sappiamo orientarci tra test molecolari, antigenici e sierologici per individuare la presenza di un’infezione da SARS-CoV-2, presente o passata, nell’organismo¹.
Sappiamo anche quanto la malattia del COVID-19 abbia impattato sui tassi di mortalità. Dati epidemiologici statunitensi di aprile 2020 mostrano, in un’immagine intuitiva, l’impatto della pandemia passata rispetto alle più comuni cause di mortalità. Si evince da questo grafico che sia l’infezione da SARS-CoV-2 che l’influenza “classica” siano patologie con prognosi potenzialmente infausta².
Figura 1. Mortalità (nuove morti settimanali) negli USA per COVID-19; dati aggiornati ad aprile 2020
I vaccini sembrano aver fornito un buon grado di immunità, perlomeno verso le varianti virali note al momento della loro produzione e quello che ci aspettiamo per i mesi a venire è che il virus possa circolare in modo stagionale come un’influenza “classica”³. Tuttavia, resta un certo grado di incertezza su quello che accadrà realmente a causa della continua comparsa e circolazione di nuove varianti virali, ognuna con caratteristiche di contagiosità e morbidità leggermente differenti dalle precedenti. Finora sono state identificate in tutto il mondo centinaia di varianti di questo virus, alcune definite preoccupanti, in particolar modo per i pazienti fragili, “variants of concern” (Voc) dall’OMS:
- Variante Omicron (Variante B.1.1.529) rilevata per la prima volta in Sud Africa il 24 novembre 2021. Risultata recentemente predominante in Italia ed Europa.
- Variante Delta (Variante VUI-21APR-01, nota anche come B.1.617) rilevata per la prima volta in India.
- Variante Gamma (Variante P.1) con origine in Brasile.
- Variante Beta (Variante 501Y.V2, nota anche come B.1.351) identificata in Sud Africa.
- Variante Alfa (Variante VOC 202012/01, nota anche come B.1.1.7) identificata per la prima volta nel Regno Unito.
Il monitoraggio virologico rimane quindi indispensabile sia per la raccolta e l’aggiornamento di dati epidemiologici che per proteggere le persone fragili con cui potremmo venire a contatto⁴.
La sorveglianza virologica, attiva da anni, mantiene per il 2022 il protocollo di monitoraggio “InfluNet” già aggiornato della stagione 2020-21 con alcuni cambiamenti rispetto alla precedente stagione influenzale dovuti al contesto emergenziale della pandemia da SARS-COV-2, con queste indicazioni:
- Istituzione di un sistema di sorveglianza più capillare, con maggiore arruolamento di medici sentinella (MMG e PLS) per raggiungere una copertura di almeno il 4% della popolazione regionale (4% per ciascuna Asl e per ciascuna fascia di età). Parallelamente è chiesto di rafforzare anche la sorveglianza virologica con l’aumento del numero di tamponi effettuati tra gli assistiti dei medici sentinella. Sarebbe auspicabile che a tutti gli assistiti dei MMG e PLS con ILI (Sindromi Simil-Influenzali) sia effettuato il tampone.
- Poiché la sintomatologia delle sindromi influenzali è paragonabile a quella del Covid-19 si ritiene opportuno effettuare, sullo stesso tampone, la ricerca dei virus influenzali e del Sars-CoV-2 in parallelo.
- I Laboratori di riferimento regionale per l’influenza potranno continuare a raccogliere anche il risultato del Virus Respiratorio Sinciziale (RSV) nei campioni clinici testati nell’ambito della sorveglianza dell’influenza⁵.
Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità nell’ultimo congresso sull’argomento, svoltosi nel 2022, ha segnalato quanto sia importante procedere alla sorveglianza attiva, monitorando sia SARS-CoV-2 che Influenza e Virus Respiratorio Sinciziale (RSV)⁶.
Con l’allentamento delle restrizioni il problema delle co-infezioni sarà verosimilmente preponderante già a partire dal prossimo autunno; è dimostrato infatti che nei periodi di stagionalità si riscontrano spesso co-infezioni virali come tra SARS-CoV-2 e virus influenzali, RSV e adenovirus⁷.
È inoltre dimostrato come la prevenzione sia un’arma efficace nel ridurre l’esposizione stagionale alle infezioni influenzali: durante la pandemia di SARS-CoV-2, l’incidenza di influenza assoluta è stata globalmente ridotta e questo a seguito delle norme igieniche e delle restrizioni adottate. Si ritiene che consigliare al cittadino di fare screening, stimolando il suo stesso senso civico nei confronti delle persone più fragili, sia la strada giusta per contenere la vera spesa sanitaria legata a queste patologie respiratorie⁸. Le attuali indagini diagnostiche dovrebbero essere orientate a rilevare entrambi i virus e non solo il SARS-CoV-2, in modo da attuare una strategia di prevenzione delle infezioni virali respiratorie davvero efficace anche nel caso di sospetto di RSV, patologia virale respiratoria abbastanza poco comune ma che può colpire soprattutto i soggetti più fragili.
Cosa succede se si contrae una coinfezione da SARS-CoV-2 e Influenza?
Esistono più risposte a questa domanda perché diverse sono le conseguenze che una coinfezione potrebbe comportare. Eccone alcune:
- L’influenza può rendere più suscettibili al SARS-CoV-2 per una riduzione delle fisiologiche capacità di difesa. L’influenza peggiora i sintomi e il rischio di ospedalizzazione nei pazienti. Un recentissimo studio condotto in Francia e pubblicato sul Lancet, dimostra che i pazienti con coinfezioni da SARS-CoV-2/Influenza presentano oltre il quadruplo delle probabilità di richiedere la ventilazione assistita, e probabilità 2,35 volte superiori di morire, rispetto ai pazienti con il solo SARS-CoV-2. La ricerca, coordinata in UK come parte dell’International Severe Acute Respiratory and emerging Infection Consortium’s (ISARIC) – Coronavirus Clinical Characterisation Consortium, è il più grande studio mai condotto su persone con SARS-CoV-2 e altri virus respiratori endemici, con oltre 200000 pazienti osservati⁹.
Figura 2. Ricorso alla ventilazione meccanica e mortalità in UK da febbraio 2020 a
dicembre 2021 in pazienti con coinfezione concomitante da SARS-CoV-2 (OR: Odds Ratio)
- La coinfezione sembrerebbe un potenziale fattore di rischio di esacerbazione dei danni polmonari. In uno studio cinese, si dimostra come nei topi preinfettati da influenza A, una successiva infezione da SARS-COV-2 porti danni ai polmoni molto più ingenti per effetto diretto sui recettori ACE2¹⁰.
- In generale, la coinfezione del virus dell’influenza e SARS-CoV-2 può favorire infezioni polmonari severe da parte di altri microrganismi per molteplici ragioni. Il virus dell’influenza, per esempio, incrementa le potenzialità infettive dei batteri opportunisti, aumentandone l’aderenza e la capacità di invasione, rendendo difficile l’eradicazione delle infezioni perché richiedono l’uso di terapie antibiotiche e debilitano fortemente i pazienti affetti¹¹. Modificare la strategia di testing dei pazienti con SARS-COV-2, ampliando la ricerca anche per l’influenza in maniera molto più ampia, potrebbe quindi essere una strategia utile per il contenimento di altre infezioni virali respiratorie e per la protezione della popolazione più fragile¹².
La corretta e tempestiva identificazione di Influenza e SARS-COV-2 ha dei risvolti pratici nella gestione dei sintomi spesso simili e nel contenimento della diffusione dei virus altamente trasmissibili¹³. Il notevole aumento del rischio per i pazienti con co-infezione ha diverse implicazioni e suggerisce di sottoporre i pazienti ricoverati per malattia da SARS-CoV-2 a duplice test per identificarli come potenzialmente più fragili , interpretare le risposte immunomodulatorie o inviarli ad una terapia antivirale personalizzata.
Il tampone nasofaringeo/orofaringeo di pazienti sintomatici può essere usato per la ricerca simultanea del Virus SARS-CoV-2, dei Virus dell’influenza A e B e dei geni specifici dei virus respiratori sinciziali con metodica Real Time PCR. Il co-testing per SARS-CoV-2 e altri patogeni respiratori come quelli indicati, su tamponi eseguiti in pazienti sintomatici, è caldamente raccomandato anche nel protocollo InfluNet 22-23¹⁴ recentemente pubblicato nel conteso della sorveglianza epidemiologica e virologia dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Ad oggi esistono in commercio test molecolari altamente sensibili che permettono di fornire in breve tempo una risposta qualitativa definitiva, in tempi rapidi e garantendo la massima efficienza del flusso di lavoro in laboratorio, come il test BD SARS-Cov-2/Flu(con possibilità anche di rilevazione di RSV nella stessa reazione) per il sistema diagnostico BD MAX™.
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Referenze
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2. Schulman A. et al, Not Like the Flu, Not Like Car Crashes, Not Like – The New Atlantis. 2020
3. Chotpitayasunondh T, Fischer TK, Heraud JM, Hurt AC, Monto AS, Osterhaus A, Shu Y, Tam JS. Influenza and COVID-19: What does co-existence mean? Influenza Other Respir Viruses. 2021 May;15(3):407-412.
4. Prevalenza e distribuzione delle varianti di SARS-CoV-2 di interesse per la sanità pubblica in Italia. Epicentro ISS. Rapporto 10 dicembre 2021
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