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AMCLI 2024 – Monitoraggio nella fase preanalitica delle emocolture: contesto e razionale del Progetto BD DREAM BSI

Il  Congresso nazionale AMCLI (Associazione Microbiologi Clinici Italiani) 2024, giunto alla sua 51° edizione, si è svolto dall’8 all’11 marzo al Palacongressi di Rimini. 

BD, come azienda fornitrice non solo di prodotti ma anche di servizi ha ospitato il workshop dal titolo “Misurarsi per migliorare la preanalitica delle emocolture” moderato dal Dr. Pierangelo Clerici, all’interno del quale si è discusso dell’importanza di misurare le performance della fase preanalitica delle emocolture e di come esse abbiano un impatto sul processo di gestione dei pazienti settici, presentando la nostra innovativa soluzione, il progetto BD DREAM BSI.

Il progetto BD DREAM BSI (Blood Stream Infections) ha l’obiettivo di supportare gli Ospedali nella lotta alle infezioni del torrente circolatorio attraverso la disponibilità di un servizio che fornisce un monitoraggio continuo dei KPIs (Key Performance Indicators, altrimenti detti “indicatori chiave di performance”) nell’intero percorso diagnostico che coinvolge il paziente con sospetta sepsi. Il servizio fornisce informazioni utili per migliorare la fase preanalitica ma anche l’appropriatezza delle richieste delle emocolture e la comprensione dell’epidemiologia locale, con uno speciale focus sui Multi Drug Resistant Organisms (MDROs).

Il percorso diagnostico delle infezioni del torrente circolatorio è complesso ed articolato ed il Prof. Fabio Arena del Policlinico di Foggia, ha sottolineato quanto sia necessario intraprendere un processo di miglioramento continuo basato sul monitoraggio di quelli che vengono definiti appunto gli indicatori chiave.

È importante considerare gli indicatori soprattutto nella fase preanalitica delle emocolture, che è quella più soggetta a variabilità ed errore. La raccolta dei dati necessari per il calcolo dei KPIs è tuttavia complessa e fuori dalla portata della maggior parte dei Laboratori di Microbiologia. Pertanto, servono strumenti specifici e robusti per il calcolo e l’elaborazione rapida dei dati, al fine di restituire agli operatori le informazioni chiave per poter intervenire sul percorso con attività correttive.

BD DREAM BSI – come ribadito dal Professore – è un servizio che può essere utile nel migliorare la gestione ospedaliera del paziente con sospetto di sepsi, attraverso un monitoraggio continuo di questi KPI all’interno dell’intero percorso diagnostico. Sulla base dei dati rilevati è possibile infine valutare insieme a degli esperti l’attuazione di ogni specifica azione correttiva. Infine, i KPI vengono monitorati a scadenze programmate per verificare se i processi intrapresi sono quelli adeguati, con l’obiettivo di migliorare il più possibile il percorso di gestione della sepsi. Sviluppare e mantenere una cultura della sicurezza serve a tutelare non solo i pazienti, ma anche gli operatori sanitari, riducendo i rischi derivanti da pratiche inappropriate ed efficientando tutto il sistema.

La Prof.ssa Antonella Mencacci, nel suo intervento, ha sottolineato l’importanza del “misurarsi” in quanto rappresenta la possibilità di migliorarsi ed avere il quadro della situazione locale. La Professoressa ha successivamente proiettato i dati della sua esperienza personale “real life” presso l’Ospedale di Perugia, in cui – dopo aver misurato le performance della fase preanalitica delle emocolture – sono state implementate numerose azioni correttive, per esempio eventi formativi ed audit che hanno portato a importanti miglioramenti nel processo e nella nuova misurazione dei KPI. In particolare, il tasso di contaminazione delle emocolture eseguite con sangue prelevato da vena periferica (VP) è risultato diminuito drasticamente, grazie al miglioramento della qualità del prelievo dei campioni conseguito a seguito delle azioni correttive.

Si può quindi comprendere come, per gestire la diagnosi di infezione, sia necessario un approccio basato sulla stratificazione del rischio di sepsi e shock settico, oltre che un’integrazione delle nuove attività di gestione della diagnostica (dette diagnostic stewardship) e dei trattamenti. L’obiettivo della diagnostic stewardship è, infatti, quello di scegliere il giusto percorso diagnostico per ciascun paziente, generando il più rapidamente possibile risultati clinicamente rilevanti e accurati, al fine di influire il più positivamente possibile sull’outcome del paziente stesso.

In questo senso, la Prof.ssa Giampaola Monti dell’Ospedale Niguarda di Milano, ha dimostrato attraverso studi pubblicati quali debbano essere i KPIs da misurare e quale impatto essi abbiano sull’outcome del paziente. Il volume del campione, ad esempio, è determinante per il riscontro di patogeni in tempi appropriati; infatti, un volume inadeguato comporta tempi di riscontro più lunghi e possibilità di errore diagnostico. Anche l’utilizzo di un singolo set di emocolture porta ad una perdita dal 10 al 40% delle diagnosi di batteriemie (Lee A. J Clin Microbiol 2007); infine, è stato mostrato come le contaminazioni provochino aumento dell’ospedalizzazione, di terapie inappropriate e di costi.

Ad AMCLI abbiamo gettato le basi per far avanzare la gestione del paziente settico e porci come partner di fiducia dei laboratori e degli ospedali nell’ottimizzazione della gestione delle emocolture e dei pazienti settici. Grazie per aver partecipato e se vuoi essere contattato/a da un consulente BD per parlare di BD DREAM BSI, compila il form qui sotto.

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Diffusione di MDR-TB e come la diagnostica molecolare può aiutare

La tubercolosi (TB) è una malattia trasmessa per via aerea e causata dall’infezione del tratto respiratorio superiore da Mycobacterium tuberculosis. La trasmissione si verifica quando le particelle sospese nell’aria vengono espulse da individui infetti tramite tosse, urla o starnuti.¹ La tubercolosi è una delle prime 10 cause di morte in tutto il mondo ed è la principale causa di morte per singolo agente infettivo.² Nel 2020, in 29 Stati membri dell’Ue/See sono stati riportati 33.148 casi di tubercolosi (7,3 casi per 100.000 abitanti) e, in particolare, in Italia sono stati notificati 2.287 casi di TB (3,8 casi per 100.000 abitanti), in leggero calo rispetto all’anno precedente³. Secondo il documento congiunto ECDC e OMS Europa “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2022 (2020 data)”, tra il 2019 e il 2020 si rileva un forte calo nel numero di notifiche di casi nuovi e di recidive di tubercolosi, dovuto, in parte, al diminuito rilevamento e alla sottonotifica dei casi a seguito delle misure di sanità pubblica e sociali introdotte nei Paesi in risposta alla pandemia COVID-19.³

Il peso della tubercolosi resistente ai farmaci

L’isoniazide (INH) e la rifampicina (RIF) sono i farmaci di prima linea più efficaci usati per trattare la maggior parte delle persone affette da tubercolosi.¹ Altri trattamenti farmacologici di prima linea includono l’etambutolo e la pirazinamide.¹ L’uso improprio di questi farmaci, compreso il trattamento subottimale persistente, ha portato a forme di tubercolosi resistenti ai farmaci, mono-resistente o multi-resistente (MDR-TB) o ampiamente-resistente ai farmaci (XDR-TB).⁴

Esistono quattro classificazioni principali per la tubercolosi resistente:

• La tubercolosi monoresistente è la resistenza a uno solo dei farmaci antitubercolari di prima linea, come RR-TB.¹
• La MDR-TB è causata da microrganismi resistenti a INH e RIF.¹
• La tubercolosi ampiamente resistente ai farmaci (XDR-TB) è un raro tipo di MDR-TB resistente a INH e RIF, nonché a qualsiasi fluorochinolone e ad almeno uno dei tre farmaci iniettabili di seconda linea (amikacina, kanamicina o capreomicina ).¹
• Pre-XDR-TB è la tubercolosi causata da ceppi che soddisfano la definizione di RR-TB e MDR-TB e sono anche resistenti a qualsiasi fluorochinolone.⁷

Nel 2019 sono stati segnalati 70.000 casi di tubercolosi RIF-resistente (RR- TB) e MDR-TB in Europa. Nel 2020, il 92% dei casi di TB polmonare confermati microbiologicamente, notificati nella Regione europea, sono risultati resistenti a RIF. Nel 34,3% dei casi di TB polmonare testati è stata riscontrata una TB resistente alla rifampicina o multiresistente (RR/MDR-TB).³

La tubercolosi resistente ai farmaci è più difficile da curare e più costosa e minaccia i progressi compiuti.⁵

Si ritiene che nei prossimi 35 anni la MDR-TB costerà all’economia globale 16,7 trilioni di dollari.⁵ Se le tendenze attuali continueranno, la MDR-TB potrebbe uccidere circa 75 milioni di persone in tutto il mondo entro il 2050.⁵ Se non tenuta sotto controllo, i modelli hanno stimato che nel tempo la percentuale di tubercolosi resistente ai farmaci continuerà ad aumentare e diventerà più difficile e più costosa da trattare.⁵

Trattamento della tubercolosi sensibile vs trattamento di tubercolosi resistente ai farmaci

I quattro farmaci di prima linea utilizzati per il trattamento della tubercolosi sono RIF, INH, pirazinamide ed etambutolo.⁶ Essi costituiscono il nucleo dei regimi terapeutici nella fase iniziale di trattamento di 6-9 mesi e possono essere somministrati in diverse combinazioni.⁶ Motivi del fallimento della terapia della tubercolosi includono la diagnosi tardiva, la mancanza di una somministrazione tempestiva e corretta di farmaci efficaci, la minore disponibilità di farmaci meno tossici e convenienti, la lunga durata del trattamento, la mancata aderenza al regime farmacologico e l’evoluzione di ceppi di tubercolosi resistenti ai farmaci.⁶

Il trattamento per MDR-TB è solitamente più lungo (9 mesi o più) e consiste in farmaci selezionati di prima linea insieme a diverse combinazioni di farmaci di seconda linea, che se usati insieme sono più costosi (≥ US $ 1000 a persona) e aumentano la tossicità .² Per questi motivi, è importante che la MDR-TB sia correttamente identificata al fine di identificare il trattamento appropriato e più efficace. L’OMS ha riportato un tasso di successo globale del 57% per il trattamento della MDR-TB.²

Test diagnostici per la tubercolosi

Le classiche tecniche di laboratorio, come la microscopia diretta, per la diagnosi della tubercolosi hanno una bassa sensibilità (60-80%).⁸ Inoltre, le colture richiedono 2-8 settimane per la crescita batterica e richiedono precauzioni di biosicurezza e personale di laboratorio istruito.⁸

Altri test diagnostici includono test immunologici, che finora hanno mostrato prestazioni limitate, e test sierologici, anch’essi limitati nel determinare se una persona ha avuto una precedente infezione da tubercolosi e quindi non possono informare se la persona ha un’infezione da tubercolosi attiva.⁸

La diagnostica molecolare efficiente e accurata è uno strumento vitale nella diagnosi e nella guida per il trattamento della MDR-TB e da utilizzarsi in combinazione con le metodiche convenzionali.¹² Il rapido tempo di refertazione del test molecolare facilita la gestione del paziente e l’inizio del trattamento appropriato in giornata. Inoltre, il test molecolare può identificare le mutazioni nel genoma del Mycobacterium tuberculosis (MTB)⁸, mostrando una sensibilità molto elevata nei pazienti positivi allo striscio dell’espettorato e una sensibilità del 61-76% circa nei pazienti con espettorato negativo allo striscio.⁹ L’elevata sensibilità del test molecolare indica che si tratta di un test diagnostico più accurato rispetto ad altri esami microscopici e immunologici convenzionali.

Approvazione dell’OMS dei NAAT

L’attuale metodo gold standard per la conferma batteriologica della tubercolosi è ancora la coltura utilizzando terreni liquidi disponibili in commercio. Tuttavia, nel suo manuale operativo aggiornato sulla tubercolosi, l’OMS approva più test molecolari basati su amplificazione di acidi nucleici (NAAT).¹⁰ I NAAT sono raccomandati come test diagnostici iniziali al fine di ridurre al minimo i ritardi nell’avvio di un trattamento appropriato.^10,12

Per i test diagnostici in adulti e bambini per cui vi è sospetto di tubercolosi, l’OMS afferma che i Paesi devono dare la priorità all’uso di test molecolari rapidi rispetto alla microscopia convenzionale, alla coltura o ai test di sensibilità ai farmaci come test iniziale per aiutare a garantire la disponibilità di diagnosi precoci e accurate.11

I test diagnostici rapidi approvati dall’OMS dovrebbero essere fondamentali per il lavoro diagnostico per tutti i casi presunti di tubercolosi; la microscopia convenzionale dovrebbe essere utilizzata solo come test diagnostico iniziale in contesti di laboratorio in cui non sono disponibili test molecolari rapidi e se il trasporto tempestivo del campione in un laboratorio in cui queste tecniche sono prontamente disponibili, non è possibile.¹¹

Le soluzioni di BD per la diagnostica della tubercolosi

Grazie alla sua lunga esperienza, dalla raccolta dei campioni al risultato finale, BD garantisce il suo supporto per soddisfare a 360° le esigenze dei laboratori di microbiologia per i test genotipici e fenotipici per TB e la gestione del dato di laboratorio attraverso software informatici. Tutto in linea con quanto indicato nel nuovo Percorso Diagnostico di AMCLI, recentemente aggiornato.¹² In particolare:

Scopri maggiori dettagli sul test molecolare BD MAX™ MDR-TB

Scopri maggiori dettagli sulle soluzioni per la diagnostica TB

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Referenze

1. Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know.; 2021. Available at: https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/CoreCurriculumTB-508.pdf. Accessed October 27, 2021.
2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report.; 2020. Available at: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html. Accessed October 27, 2021.
3. Sito Web Epicentro. Tubercolosi: epidemiologia. https://www.epicentro.iss.it/tubercolosi/epidemiologia Visitato il 2 Dicembre 2022.
4. Centers for Disease Prevention and Control. Tuberculosis ( TB ) Drug-Resistant TB. 2021:1-4. Available at: https://www.cdc.gov/tb/topic/drtb/default.htm. Accessed October 28, 2021.
5. Tuberculosis WD. DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS: Worth the investment.; 2021. Available at: https://www.eiu.com/graphics/marketing/pdf/Drug-resistant-tuberculosis-Article.pdf.
6. Singh R, Dwivedi SP, Gaharwar US, et al. Recent updates on drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. J Appl Microbiol 2020;128:1547-1567. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jam.14478.
7. World Health Organisation. WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. WHO 2021;2015:1-2. Available at: https://www.who.int/news/item/27-01-2021-who-announces-updated-definitions-of-extensively-drug-resistant-tuberculosis. Accessed October 27, 2021.
8. Niemz A, Boyle DS. Nucleic acid testing for tuberculosis at the point-of-care in high-burden countries. Expert Rev Mol Diagn 2012;12:687-701. Available at: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/erm.12.71.
9. Nurwidya F, Handayani D, Burhan E, et al. Molecular Diagnosis of Tuberculosis. Chonnam Med J 2018;54:1-9. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29399559.
10. World Health Organization (WHO). Consolidated Guidelines on Tuberculosis. Module 3 : Diagnosis -Rapid diagnostics for tuberculosis detection.; 2021.
11. WHO Regional Office for Europe. Algorithm for laboratory diagnosis and treatment-monitoring of pulmonary tuberculosis and drug-resistant tuberculosis using state-of-the-art rapid molecular diagnostic technologies.; 2017. Available at: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/333960/ELI-Algorithm.pdf. Accessed October 27, 2021.
12. AMCLI ETS. Percorso Diagnostico ” Tubercolosi” – Rif. 2023-18, rev. 2023″ https://www.amcli.it/wp-content/uploads/2023/05/18_PD_TUBERCOLOSI_def25mag23-2.pdf

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